院系

班级

学号

姓名

性别

身份

证号

应毕业时间

年月

是否发放结业证

是（）/否（）

结业证书编号：

推迟毕业原因及申请毕业理由

申请人（签字）：年月日

院系意见

院长/系主任：（公章）

年月日

教务科意见

（审核学生学业成绩是否达到毕业要求）

签名（公章）：年月日

教务处意见

签名（公章）：年月日